高額療養費【払い戻し額や自己負担額、申請方法など】
高額療養費は一言でいうと、
出産などで高額な医療費がかかった場合にその金額が後から戻ってくる制度です。
仕組みや申請方法や誰が対象となるのかなどを見て行きましょう。
高額な医療費も自己負担限度額がある！
高額療養費とは、
1ヶ月の医療費が「自己負担限度額」と言う一定の金額を超えた場合、その超過分を加入している健康保険から払い戻される制度です。
高額療養費はいつ払い戻される？
多く払った医療費の一部が戻って来る制度ですが、
具体的にはいつ振り込まれるのでしょうか。
実は、差額が戻ってくるまでに2~3ヶ月を要します。
その為、一時的にでも高額な医療費の全額を支払うのがきつい人も多くいます。
一時的にお金を用意出来ない人もいるでしょう。
そのような場合、たとえば
予定帝王切開の場合など、医療費が高額になる事が分かっているなら、
加入している健康保険に申請して「限度額適用認定証」を発行してもらえば解決します。
どのような事なのか、具体的に見て行きましょう。
限度額適用認定証とは
この認定証があれば、退院時は自己負担限度額までの支払のみで済みます。
▼より詳しく
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70歳未満の方が「限度額適用認定証」を保険証と併せて
医療機関等の窓口(保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。)に提示すると、
1ヵ月 （1日から月末まで）の窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。 保険外負担分（差額ベッド代など）や、入院時の食事負担額等は対象外となります。 |
▼限度額適用認定書の申請方法
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1、 被保険者・被扶養者が協会けんぽ支部に事前に申請
2、 協会けんぽ支部は、所得区分を認定し、「限度額適用認定書」を交付
3、 2で交付された「限度額適用認定書」及び 「健康保険被保険者証」を医療機関に提示 |
高額な医療費はしっかり戻って来る
例えば、一般的な所得の人が手術をしたとします。
(標準報酬月額28万~50万円)
医療費の自己負担が30万円になってしまったとしても
20万円以上が払い戻される事になります。
対象とはならない(払いも度されない)場合は、
・自由診療となる自然分娩の費用
・出産の為の入院費
・差額ベッド代
・食事代 などは高額療養費の支給対象ではありません。
健康保険が適用される医療費が対象な為、上記は対象外となります。
帝王切開や妊娠・出産にかかわるトラブルに対しては、
保険が適用されるので、高額療養費の対象となります。
高額療養費の申請方法
高額療養費の申請方法を解説します。
高額な医療費を支払ったら勝手に口座に振り込まれるわけではありません。
申請をして初めて手続きされます。
一度医療機関で支払をしたあと、
加入健康保険組合、国民健康保険加入者は住民票がある市区町村の役所に医療機関に領収書などを添えて、申請をします。
申請出来る期間は、
診察日の翌月1日から2年以内です。
| 対象者 |
1ヶ月の医療費を自己負担 限度額を超えて支払った人
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| 助成金額 | (支払った医療費)－(自己負担限度額) |
| 申請時期 | 診療日の翌月1日から2年以内 |
| 申請窓口 |
健康保険・共済加入者は 勤務先または、 健康保険組合・共済組合 国民健康加入者は市区町村の役所
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| 必要な物 |
・高額医療費支給申請書 ・医療費の領収書 ・振込口座が確認できるもの など |
高額療養費の自己負担額の計算方法
負担能力に応じた負担を求める観点から、
従来は3区分だった70歳未満の人の所得区分が、平成27年1月から5区分に細分化されました。
その5つの内のどこに当てはまるの確認して自己負担限度額を知っておきましょう。
【1】健保:標準報酬月額83万円以上 国保:総所得金額等901万円超えの人
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25万2600円＋(総医療費－84万2000円)×1%
「総医療費」は、病院で支払った3割の自己負担額ではなく、医療費の総額です。 |
【2】健保:標準報酬月額53万~79万円 国保:総所得金額等600万円超~900万円以下の人
| 16万7400円＋(総医療費－55万8000円)×1% |
【3】健保:標準報酬月額28万~50万円 国保:総所得金額等210万円~600万円以下の人
| 8万100円＋(総医療費－26万7000円)×1% |
【4】健保:標準報酬月額26万以下 国保:総所得金額等210万円以下の人
| 一律5万7600円 |
【5】被保険者の住民税が非課税
| 一律3万5400円 |
払い戻してもらえる高額療養費はいくら？
例えば、
“健保:標準報酬月額28万~50万円 国保:総所得金額等210万円~600万円以下の人”
の場合で計算してみましょう。
【自己負担限度額】は
8万100円＋(100万－26万7000円)×1%
＝8万7430円 となります。
【高額療養費】
30万円－8万7430円
＝21万2570円
この21万2570円が口座に振り込まれます。(払い戻される)
高額療養費の対象となる「1ヶ月」とは、毎月1~31日の事を言います。
例えば、10月20日から11月10日まで入院したとします。
10月20日~31日、
または11月1日~11月10日にかかった医療費が自己負担限度額を越えていれば、高額医療費は支給されません。
自然分娩と帝王切開の費用・自己負担額
自然分娩で赤ちゃんを産んだAさんの場合(入院5日間)
入院・分娩費: 48万5000円
－出産育児一時金: 42万円
＝自己負担額 6万5000円
緊急帝王切開をしたBさんの場合(入院7日間)
入院・分娩費: 48万5000円
+緊急帝王切開費用： 21万円
(自己負担額6万3000円)
+入院費など追加費用: 10万円
(自己負担額3万円)
-出産育児一時金： 42万円
=総医療費： 37万50000円
自己負担額15万8000円
(48万5000+6万3000+3万-42万円)
高額療養費の対象: 31万円
(21万+10万)
※入院・分娩費は自由診療な為除外
▼上記の例(Bさん)で高額療養費を申請すると
(標準報酬月額:28~50万円の場合)
8万1000円
+(31万円-26万7000円)×1%
=自己負担限度額: 8万1430円
※15万8000円-8万1430円=76570円が返金されます。
・Aさんの自己負担額
6万5000円
・Bさんの自己負担額
8万1430円
・自然分娩で出産したAさんと
・緊急帝王切開で出産したBさんとでは
出産にかかった費用の「自己負担額」の差はわずか1万6430円だけになります。
もし、Bさんが民間の医療保険に入っていたとすると、
入院給付金 3万5000円(5000円×7日)
手術給付金 5万円
合計8万5000円が給付されます。
自己負担額は実質0円なんて事も可能です。
むしろプラスでお金がもらえる事もあります。
保険について
保険は、
「怪我をしてしまった」
「物を壊してしまった」 などの
不測の自体に備えて生命や財産を守ってくれる制度の事です。
怪我や病気の治療費・入院費を保証してくれるのは医療保険です。
公的な保険制度としては
・健康保険
・共済組合保険
・国民健康保険 などがあります。
しかし、これらの公的な保険と民間の保険は別物だと区別しましょう。
民間の保険とは
・明治安田生命
・住友生命保険
・プルデンシャル生命保険 などがあります。
個人が毎月の掛け金を支払い、加入する医療保険には、
被保険者が亡くなってしまった時に、遺族に保険金が支払われる
「死亡保険」や癌の治療に特化した補償を受けられる「がん保険」などがあります。
ある条件を満たさないと保証が受けられない「特約」が設けられている事もあります。
今一度、自身が加入している保険を見直しておくのも1つの手です。